Александр Маркович Бронштейн – доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных и тропических болезней РГМУ, руководитель клинического отдела Института медицинской паразитологии и тропической медицины им Е. И. Марциновского, заведующий кабинетом тропической медицины и паразитарных заболеваний КИБ № 1, заведующий отделением паразитологии ГКБ № 24.
На стенах его кабинета в больнице множество географических карт. Дело здесь не в любви профессора к географии – на каждом листе обозначены характерные для той или иной местности паразитарные заболевания. Александр Маркович завзятый путешественник, но это не праздные перемещения по земному шару, его цель – исследование все тех же паразитов, условий их жизни и круговорота в природе. Сбор анамнеза в паразитологии – дело особое. Тут нужно быть настоящим детективом, скрупулезно изучающим каждый день и каждый час жизни больного. Но мы начнем беседу не с экзотики, а с повседневности.
– Александр Маркович! Когда-то, на заре 50-х годов, все страна была покрыта сетью дегельминтизационных пунктов с полустационарами при них, где пациентов лечили вдуванием в кишечник кислорода, тщательно проводили поиск паразитов в кале и т. д. Куда они делись?
– С прогрессом фармакологии они стали не нужны – отпала в них необходимость. Раньше препараты были токсичные, поэтому лечили кислородом. Но ведь это тоже было опасно – сколько раз бывали случаи взрыва кислорода, человек получал осложнения. С тех пор, с одной стороны, прогресс пошел по пути создания большого количества безопасных препаратов, которыми человек может лечиться дома, есть даже и безрецептурные формы, а с другой стороны – резко снизилось количество пациентов, нуждающихся в стационарном лечении. Хотя в последнем я не уверен – это вопрос к статистике.
– Я недавно слышал высказывание, что 80% населения нашей страны заражены гельминтами. Откуда берется эта цифра, если население толком не обследуется?
– Возможно, так оно и есть, но точная цифра никому не известна. Проблема здесь в особом коварстве гельминтов – они очень часто себя никак не проявляют. У ребенка есть гельминт, но об этом никто знать не знает, пока «червяк» сам не выйдет наружу, и испуганная бабушка прибежит к врачу. Итак, большинство пациентов не имеет никаких жалоб. Другая часть имеет неопределенные жалобы – утомляемость, плаксивость, раздражительность. По этим симптомам диагноз тоже не поставишь. И, наконец, у некоторой части пациентов гельминты проявляются той симптоматикой, которая обусловлена местом их локализации. При нахождении в кишечнике они могут вызывать у человека либо понос, либо запоры, либо боли в животе. Находятся где-нибудь в желчном пузыре – будет клиника холецистита и т. д. Поставить диагноз «гельминтоз» на основании жалоб и клинической симптоматики – абсолютно невозможно. И как мы можем узнать, сколько людей заражено?
Значит, остаются два пути: либо обнаружение гельминта путем случайной находки, когда паразит сам выходит, либо – при плановом обследовании декретированных групп населения. Поэтому и получается, что у нас большинство пораженных обнаруживается именно среди этих групп – у пищевиков, беременных, школьников, торговых работников, то есть, среди тех, кого обследуют в обязательном порядке.
– А насколько вообще эффективно это обследование?
– Найти гельминт очень сложно. Если говорить о самых распространенных в нашей стране видах, живущих в органах пищеварения, то их можно обнаружить при исследовании фекалий. Материал, скажем прямо, отвратительный, у лаборантов поликлиник большого энтузиазма возиться с ним нет. Тем более делать это, действительно, непросто – яйца гельминтов надо активно искать. Для этого лаборант должен хотеть найти. Это не анализ крови, который может посчитать и автомат. А здесь надо обработать фекалии, потом, что называется, ломать глаза, и что за это получить?
В лабораторной диагностике гельминтозов есть два фактора, влияющих на результат – объективный и субъективный. Объективный – их сложно найти, а субъективный – нет мотивации это сделать.
Вот смотрите. На диагностику примитивного энтеробиоза, если отнестись к нему серьезно, нужно брать семь (!) анализов ежедневно! Тогда шанс найти паразита есть. Пока не будет создана какая-то система, которая заинтересует лаборанта в поиске, дело не сдвинется с места.
– Насколько паразитарные заболевания, в частности гельминтозы, влияют на здоровье больного?
– Гельминтозы бывают разные. Относительно неопасные и очень опасные. Диапазон очень большой. Как ни странно, среди гельминтозов существует интересная диссоциация. Очень крупные паразиты, такие как солитеры, которых все боятся, на самом деле не очень опасны, несмотря на свои внушительные, иногда до 15 метров, размеры. А вот маленькие паразиты, мельчайшие, способные проникать в жизненно важные органы – очень опасны. Представляете, что будет, если такой паразит проникнет в головной мозг?!
Однако даже сравнительно безобидные, живущие в желудочно-кишечном тракте, тоже могут причинять существенное беспокойство. Вот живет аскарида в кишечнике, хорошо, если она уйдет с фекальными массами. Но вдруг, по неизвестным причинам, она начнет двигаться и в другом направлении – зайдет, например, в желчные протоки или желчный пузырь, залезет в трахею, во время родов достигнет плаценты. И ведь это непредсказуемо! Любой гельминт – это бомба замедленного действия. Человек живет с ней, не зная, когда она взорвется.
Другой момент. Вот достаточно безобидный гельминт живет в просвете кишечника, питается отбросами переваренной пищи, поглощает некоторые витамины и минеральные вещества. Если человек относительно богат, полноценно питается, он особого вреда не почувствует. А если это питание неполноценное? Если человек на грани голода? Если ему не хватает белков и витаминов? Другими словами, бедному люду гельминты особенно вредны.
– Как чаще всего происходит заражение?
– Очень по разному. Все зависит от того, где находится наш пациент. В разных регионах – это видно на картах – существуют разные паразиты и, соответственно, разные пути заражения. Если взять Москву, то здесь основной путь – пищевой. Человек идет на рынок, покупает зелень, морковку, редиску, приходит домой, и, прежде всего, неправильно их моет. Я часто прошу своих студентов рассказать, как они это делают и оказывается, что они это делают неправильно. Дело в том, что яйца аскарид, невидимые глазу, прикрепляются к листочкам. Просто под струей воды их не смыть! Надо взять большой таз воды, разрезать листья, положить их в воду и тогда яйца гельминтов, под весом собственной тяжести, вместе с землей осядут на дно. Надо выдержать полчаса, сменить три-четыре раза воду. Вот тогда будет гарантия, что зелень не принесет вам вреда. Все овощи, которые находятся в земле – редиску, морковь – надо обрабатывать очень тщательно. Для энтеробиоза, особенно характерного для детей, существует контактный путь заражения.
Сейчас многие увлекаются поиском экологически чистых продуктов, естественным питанием, сыроедением. Мы подготовили работу как раз на эту тему. Увлечение суши, сашими, сырой рыбой ведет к заражению гельминтами, находящимися в рыбе. В России употребление сырой рыбы входит в давнюю традицию, ведь селедка – тоже сырая рыба, она не проходит термической обработки. Вся рыба, не прошедшая этой обработки – сырая. Вот африканец никогда в жизни не будет есть сырую рыбу, а для русского человека, корейца, китайца, японца – это привычная пища, значит, это еще один путь заражения гельминтами. Паразиты от одних видов рыб живут в желчных протоках и желчном пузыре, от других – в кишечнике.
Мясо тоже может быть источником заражения. Сейчас очень модным стало употребление шашлыков. Но надо знать, из какого мяса можно делать шашлыки. Опасно мясо плотоядных животных, например, свиньи, а мясо травоядных животных – овцы, козы, кролика – неопасно. Свиньи же едят все подряд и являются переносчиком очень опасных гельминтов. Шашлыки – не российское национальное блюдо, оно пришло с Кавказа, где его готовят, все-таки, из баранины. А мы стали делать шашлыки из свинины, что совершенно алогично. Свинину можно готовить только одним путем – в кастрюлю и долго варить. Другого пути нет.
– Мусульмане, по-видимому, правы, отвергая мясо этого животного?
– С позиции паразитологии правильно только то, что не следует есть блюда из свиного мяса, не прошедшего ветеринарной экспертизы. А если мясо исследовалось ветеринаром, есть его можно во всех видах. Хотя, действительно, существует гипотеза, что в древности отмечались эпидемии с большим количеством смертельных исходов, связанных с употреблением свинины, зараженной трихинеллами. Поэтому люди уже давно почувствовали, что со свиньями не все в порядке. И, не понимая, в чем здесь дело, их стали считать грязными животными, которых лучше не есть.
– А заражение от домашних животных?
– Если среди сельскохозяйственных животных самой опасной является свинья, то среди домашних, безусловно, собака. Более грязного животного не найти, ни одна кошка не может с ней сравниться. Я считаю, что всех любителей собак надо в обязательном порядке вести в наше отделение на обследование. Может быть, эта мера их немного отрезвит! Наши тяжелейшие пациенты, полежав у нас, начинают собак просто ненавидеть. Собаки в прямом смысле грязные животные – ходят по земле, валяются на ней, лижут фекалии, потом идут в дом, где их хозяева целуют и обнимают. В отличие от кошки, собаки гораздо более активны в плане физического контакта с человеком. Именно от нее хозяин получает опасных для здоровья паразитов! Заболевание это называется эхинококкоз. В запущенных случаях мы лечим его вместе с хирургами, которым приходиться удалять большие кисты. Причем, эти кисты могут быть где угодно – в селезенке, в печени, в органах малого таза, в мозгу. После этого мы проводим лекарственную терапию. Это страшное заболевание – плата за удовольствие иметь собаку. Но обидно, что им страдают и люди, которые этих собак не видели и не знают, ведь зараженные фекалии могут оказаться и в песочнице, где играют дети, и на пляже, да где угодно.
– А собак без глистов не бывает?
– Только если она сидит дома, а если она вышла на улицу, стала нюхать все вокруг, то – увы. Не будете же вы таскать ротвеллера на руках, как болонку? Другие животные тоже опасны, но в гораздо меньшей степени – они не так близки к человеку. А вот, скажем, охотники могут заразиться этим и другими опасными паразитами от своей добычи. Естественно, что заразиться могут родные и близкие охотника, мы всегда выясняем это обстоятельство. Допустим, жена обдирает шкуру лисы, а там – вариант эхинококкоза, но еще более опасный.
– Сейчас народ много ездит. Что можно привезти с собой из путешествия?
– Надо исходить из того, что у нас выезжают туристы и командировочные по разным делам. Есть особые туристы, которые уже всюду были и теперь хотят особой экзотики. Если взять массовый туризм, то из России 90% едут в Турцию и Египет. Из этих регионов, в основном, привозят кишечную инфекцию – амёбиоз. Заразиться им чрезвычайно легко: через овощи, фрукты, купаясь в прибрежной зоне или в местном бассейне. А экзотические туристы и командировочные, конечно, могут привезти самые редкие редкости.
– Вернемся к гельминтозам. Есть ли какие-нибудь косвенные методы диагностики?
– Как и в любой отрасли медицины, диагноз ставит не лаборатория, а врач. И если врач не включит свой интеллект – диагноза не будет. Если лабораторный анализ отрицателен, но я чувствую, что это гельминтоз, я не обращаю на анализ никакого внимания. Или другой вариант: сейчас очень много кооперативов, которым очень хочется что-нибудь обнаружить. Им нельзя верить, они найдут, что хочешь и будут долго, старательно и дорого лечить. Ко мне недавно прислали больного, у которого нашли индонезийского (!) паразита. А клиники никакой нет. Одним словом, чтобы приблизиться к диагнозу, особенно в тех условиях, когда клиника дает мало информации (гельминты часто маскируются под разные заболевания), очень может помочь географический и пищевой анамнез. Мой первый вопрос к пациенту – где он родился? Для вас это ничего не значит, а для меня каждая зона – это свой особый круг паразитов, Западная Украина – одно, Узбекистан – другое, Приморский край – третье и т. д. Допустим, человек родился в Тюменской области и жил там до 10 лет, вырос, пошел в армию, женился, переехал в Москву. Но десять лет он был в зоне риска! Мог заразиться.
Вот у меня недавно был пациент. Родился в Москве, был в командировке в Южной Африке. Он обратился ко мне по поводу паразитов, сидящих в ягодицах. Андровая африканская муха – вон она у меня здесь в банке сидит. Откуда она могла взяться? Спрашиваю, где он был? Отвечает, что на самом юге Африки. Но там этой мухи нет! Вспомнил, что пролетом останавливался в Сенегале. Говорит – только одну ночь переночевал. Стоп! Ночевал, сушил трусы в туалете, была открыта форточка. Вот и диагноз.
Или еще. Человек был в Австралии, гостеприимный друг повез его на один день на Соломоновы острова, потом они вернулся назад, в Австралию, а оттуда он полетел в Японию. И когда у него в Японии поднялась температура, никто ничего не мог понять. Спрашиваю, где был? Отвечает, что в Австралии, про Соломоновы острова еле вспомнил – ведь был там всего один день. Но именно там он и получил болезнь.
Я всегда учу своих студентов – выяснять каждый день жизни пациента. Чтобы никаких белых пятен! Вот человек живет безвылазно в Москве, но был случай – выбрался на несколько дней в Рязанскую область. А там – Ока, он – ловил рыбу. И получил от рыбы паразита. Родная и близкая Рязанская область, людям кажется, что они вообще не перемещаются в пространстве. Ока ведь не Амазонка! И, тем не менее, это – географический анамнез.
Не менее важен и пищевой анамнез, гастрономические привычки человека. Вот кто-то любит соленую щучью икру. А ее есть нельзя, она опасна. Или не щучья, а окуневая. А в ней – солитер. А в черной икре его нет. Вот и приходится писать об этом статьи в журнал «Рыболов и охотник».
– Можно ли говорить о профилактике паразитарных болезней?
– А что именно мы хотели бы профилактировать? Паразит проникает в организм человека разными путями. Мое классическое изречение, которое я всегда повторяю: «Мы живем в червивом мире». Заразиться можно через насекомых, через землю, половым путем, через пищу. Вот и как тут говорить о профилактике? Ведь ничего нового, кроме того, что всем давно известно, я не скажу. Мыть овощи надо? Надо. Половые связи должны быть с презервативом. Всем известно. Пищу надо варить как следует. Это тоже не новость. Следовательно, меры общей профилактики будут мерами профилактики и для гельминтозов. Но какие-то специфические советы, наверное, я все же могу дать. Если вас угощают неизвестным мясом – не есть его до тех пор, пока не убедитесь, что животное – травоядное. Антилопу – ешьте пожалуйста, дикого кабана – лучше не надо. Рыба. Икру окуневую, щучью и красную не есть в свежесоленом виде. Мы от красной здесь, в Москве, не заражаемся, потому что она давно и хорошо просолена и полна консервантов.
Наша позиция по отношению к пище следующая. Избавить людей от их вкусовых привычек практически невозможно, запреты тут не действуют. Мы должны их направлять: любишь есть сырую рыбу – ешь, но – определенные сорта. Любишь шашлыки – пожалуйста, но только из баранины.
– Есть ли прогресс в лекарственной терапии гельминтозов?
– В отношении некоторых паразитарных заболеваний прогресс очень большой. В отношении кишечной группы хорошо зарекомендовал себя Мебиндазол (вермокс). Он имеет достаточно широкий спектр, но действует только на часть круглых гельминтов. На ленточных паразитов (трематоду, печеночную двуустку) хорошо воздействует Празиквантель. К сожалению, попытки создать сочетанные препараты пока успеха не имеют.
Тут вот еще что надо иметь в виду. Человек заразился неким паразитом и живет с ним лет сорок. Потом его обнаружили и ликвидировали. Но почти всю оставшуюся жизнь, человек, должен лечить те изменения, который этот паразит вызвал: холецистит, холангит, гепатит и пр. Просто изгнать паразита бывает недостаточно.
Для некоторых гельминтозов характерна аллергическая симптоматика – крапивницы, зуд. Это тоже надо лечить.
Еще якобы существуют народные средства, в каждой стране – свои. В России, например, считается, что очень помогает чеснок и водка. Мы проверяли: от чеснока пользы нет, введение его в виде настоев в прямую кишку ничего кроме проктита не вызывает. Некоторые «спецы» делают микроклизмы при энетеробиозе. А острицы-то живут в слепой кишке! Какая микроклизма туда достанет? За водкой тоже вряд ли можно признать лечебные свойства. Эффективной можно назвать лишь дозу, от которой умирает все живое, в том числе и пациент. Короче, никаких народных средств против глистов сегодня нет. Не пойму, почему они получают все большее распространение, ведь в аптеках есть хорошие лекарства – одной таблетки бывает достаточно.
– А как влияет на заражаемость гельминтами стремление к экологически чистой пище?
– Иногда эта чистота может усилить опасность заражения. Ведь если в продукте нет химии, то это совсем не значит, что там нет паразитов. Наоборот, паразитам там еще лучше живется – ведь химикалии и им не по нутру. Так что экологически чистый продукт – не гарантия от заражения.
– Мы знаем, что бывают микробы полезные для человека, а есть ли «полезные» паразиты?
– Пока никто никакой пользы от них не видел. Но есть мнение, что одни более безобидны, другие – менее. Скажем, лямблии считаются условно патогенными. Но все равно, наша позиция такова – если можно путем применения нетоксичных препаратов от них избавиться – лучше это сделать.
– Насколько обоснованно регулярное применение противоглистных препаратов без обследования, «на всякий случай»?
– Нельзя сказать, что это совсем уж неправильно. Если можно сдать анализ, это лучше сделать. Но, если был контакт с загрязненной средой, профилактический курс провести не вредно. Но это не значит, что его надо повторять чуть ли не каждый месяц.
– Как больные попадают к вам сюда, в 24-ю больницу? Откуда вы берете пациентов?
– Очень просто. В Москве, при 1-й Клинической инфекционной больнице, существует кабинет тропической медицины и паразитарных заболеваний. Если человек имеет московский страховой полис, то он, получив направление из поликлиники, идет сюда и бесплатно консультируется. Если он нуждается в стационарном лечении, его направляют в ГКБ № 24. Жителей Московской области мы тоже принимаем бесплатно. Если пациент из другого региона, то он идет по системе добровольного медицинского страхования.
Мы здесь занимаемся не только широко распространенными заболеваниями, но и всякой экзотикой. Больным, заподозрившим неладное, где бы они ни жили, лучше приехать к нам и получить полноценную консультацию. Принимаем мы и взрослых и детей. Стандартное обследование, если необходимо, включает УЗИ, компьютерную томографию, колоноскопию и т. д. Мы сотрудничаем с клиниками факультетской хирургии ММА им. Сеченова, с НИИ им. Бурденко, с другими учреждениями. Это контакты и наличие собственного стационара в больнице № 24, делает работу кабинета особенно эффективной. Так что, в случае необходимости, дорога к нам открыта для каждого.
|
